Информбюро

Особенности течения гепатита с у пациентов с вич-инфекцией

Сегодня в Европе инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), очень широко распространена среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, причем в отличие от других районов мира заболеваемость гепатитом С в данной группе населения продолжает расти. Однако получают лечение гепатита C лишь очень немногие пациенты. Одновременное наличие двух инфекций сильно осложняет ведение таких больных.

До появления высокоактивной антиретровирусной терапии (АРТ) поздние осложнения хронических заболеваний печени, обусловленных ВГС-инфекцией, встречались редко, поскольку больные умирали от последствий вызванного ВИЧ тяжелого иммунодефицита. Разработка схем АРТ позволила значительно снизить заболеваемость и смертность среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в результате чего в настоящее время на первый план выходят осложнения заболеваний печени, связанных с хронической ВГС-инфекцией.
Несмотря на то что существуют эффективные методы лечения хронических вирусных гепатитов, больные не получают лечение, что еще больше подчеркивает необходимость соответствующих клинических рекомендаций, повышения доступности лечения и расширения сферы его применения путем комплексного медицинского обслуживания. Это особенно касается групп риска — мигрантов, лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), заключенных, лиц, страдающих психическими расстройствами и злоупотребляющих алкоголем, но не ограничивается ими.

Целью терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных является исчезновение ВГС-инфекции, замедление темпов гистологической и клинической прогрессии у больных с выраженным фиб-розом, подавление активности хронического воспалительного печеночного процесса, что улучшит возможности проведения ВААРВТ.
Накопленный к настоящему времени опыт лечения ХГС у ЛЖВ свидетельствует о том, что перед принятием решения о начале терапии важно сопоставить риск, сопровождающий лечение (влияние на качество жизни, развитие побочных эффектов), с риском отсрочки лечения, особенно у больных с выраженными фибротическими процессами в ткани печени.

Кроме того, перед началом терапии следует оценить также результаты лабораторных данных исследования вирусологического и иммунологического статуса ВИЧ-инфекции (CD4+, уровень РНК ВГС), дающие важную информацию о риске развития СПИДа. Существуют данные, что среди больных с невысоким содержанием CD4+ клеток эффективность ИФН-терапии ниже.

Важно, что при наличии стойкого ответа на лечение у ЛЖВ рецидивы ВГС-инфекции развиваются не чаще, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции, даже несмотря на нарастание выраженности иммунодефицита, что свидетельствует о возможности элиминации ВГС-инфекции на фоне ВИЧ. Положительный клинический эффект мультилекарственной терапии в лечении ВИЧ дает возможность предположить, что будущее терапии ХГС также связано с использованием комбинации различных препаратов. Существует ряд обстоятельств, свидетельствующих о целесообразности комбинированного лечения гепатита С у ЛЖВ. Прежде всего, это активная кинетика вируса гепатита С, являющаяся его важной биологической особенностью. Эта особенность обуславливает высокую частоту мутаций вирусной РНК. Воздействия на ВГС при помощи только одного препарата, например а-ИНФ, в сочетании в высоким уровнем мутаций вируса и его коротким жизненным циклом могут приводить к быстрому отбору и накоплению резистентных штаммов и в последующем к отсутствию вирусологического ответа на лекарство. Задача комбинированной терапии — получить непрерывное длительное и максимальное подавление репликации вируса.

Целесообразность комбинированного лечения гепатита С у ЛЖВ обуславливается, помимо высокой изменчивости РНК-ВГС, еще двумя обстоятельствами, которые упоминались выше: сравнительно высоким уровнем РНК ВГС в сыворотке и более выраженной стадией фиброза у этих больных по сравнению с лицами, не инфицированными ВИЧ. Как известно, эти факторы являются неблагоприятными в отношении результатов монотерапии препаратами интерферона.

На сегодняшний день оптимальным подходом к лечению гепатита С является комбинация ПЕГ-интерферонов с рибавирином. Эффективность комбинации ПегИФН альфа-2b с рибавирином по частоте достижения стабильной вирусологической ремиссии оценивается в 84%.

Длительность комбинированной терапии ИФН альфа-2b с рибавирином у больных с ВГС-инфекцией без ВИЧ-инфекции обычно соответствует генотипу ВГС и степени фиброза в ткани печени: 1 год для больных с 1 генотипом ВГС и выраженным фиброзом и 6 мес. — при «не 1» генотипе ВГС и минимальным фиброзе.
В настоящее время остается вопрос лечить ли первым ВГС или ВИЧ-инфекции у больных в тех случаях, когда ВГС-инфекция одновременно диагностируется с ВИЧ-инфекцией, или тогда, когда лечение бессимптомной ВИЧ-инфекции еще пока не проводилось. В подобных ситуациях порядок назначения лечения устанавливается индивидуально, с учетом оценки уровня прогрессии и степени тяжести обоих заболеваний.

Лечение ХГС на фоне проведения ВААРВТ представляет собой сложную задачу. В связи с этим целесообразным представляется, чтобы эту терапию проводили врачи с большим опытом в области лечения пациентов как с ВГС-инфекцией, так и с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, для выработки согласованного плана лечения пациент должен быть максимально подробно информирован о своем состоянии, перспективах и цели лечения.

Перед проведением любого вида терапии необходимо учитывать весь спектр вопросов, касающихся ее безопасности: отсутствие противопоказаний, наличие сопутствующей патологии и вероятности усугубления ее тяжести, условия проведения лечения, кратность и объем контрольных исследований и т.п.

Противопоказаниями к использованию комбинированной терапии для лечения ХГС считаются:
1) беременность;
2) декомпенсированные заболевания печени;
3) декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания;
4) гемоглобинопатия;
5) тяжелые психические заболевания.

С осторожностью следует применять эти лечебные препараты у больных с анемией, активной наркоманией, со сниженным (<50 мл/мин.) клиренсом креатинина и аутоиммунными нарушениями.

Для достижения стабильной ремиссии процесса необходимо предупредить возможность появления других причин, вызывающих поражение печени у коинфицированных больных. Прежде всего, следует убедить пациента в необходимости исключить употребление алкоголя. Алкоголь повышает уровень фиброза у больных с ВГС-инфекцией, особенно у тех, кто еще инфицирован и ВИЧ. В целом, накопленная к настоящему времени информация свидетельствует, что ВГС-инфекция обуславливает широкий спектр патологии у ЛЖВ. Наличие ВГС может ускорить темпы развития серьезного заболевания печени, прогрессии его в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному, что также является аргументом в пользу более активного лечения ХГС.

В настоящее время доказана эффективность комбинированной терапии ИФН альфа-2b с рибавирином для лечения ХГС у больных с ВИЧ. Повышение ее эффективности связывается с применением ПегИФН альфа-2b в комбинации с рибавирином. Даже при отсутствии стабильной вирусологической ремиссии лечение ХГС может снизить темпы фиброзирования и, соответственно, прогрессирования хронического гепатита С и ассоциированные с этим осложнения. Исключительно важным при этом является проведение регулярных контрольных исследований биохимических, вирусологических, иммунологических и общеклинических показателей крови, обеспечивающих безопасность терапии.

Г. Нургожина, врач-инфекционист Центра СПИД города Нур-Султан

Статьи по Теме

Back to top button